Odmowa wypłaty odszkodowania lub zadośćuczynienia nie oznacza jeszcze, że roszczenie jest bezzasadne. Najczęściej ubezpieczyciele odmawiają wypłaty świadczenia lub zaniżają jego wysokość, powołując się na postanowienia Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, w tym wyłączenia odpowiedzialności, braki formalne lub rzekomo niekompletną dokumentację. Kwestionują również okoliczności zdarzenia, odpowiedzialność sprawcy, związek przyczynowy między zdarzeniem a szkodą, a także przyczynienie się poszkodowanego do jej powstania. Często jako uzasadnienie odmowy wskazują także na toczące się postępowania karne lub wyjaśniające, które zdaniem ubezpieczyciela, uniemożliwiają zakończenie postępowania likwidacyjnego.
Nie oznacza to jednak, że decyzja ubezpieczyciela jest prawidłowa. W wielu przypadkach szczegółowa analiza sprawy pokazuje, że odmowa wypłaty odszkodowania lub zaniżenie świadczenia nie znajduje oparcia ani w przepisach prawa, ani w aktualnym orzecznictwie sądów. Dlatego każdą decyzję odmowną warto dokładnie przeanalizować – może się bowiem okazać, że istnieją podstawy do dochodzenia należnego odszkodowania lub zadośćuczynienia.
Odmowa wypłaty odszkodowania – dlaczego ubezpieczyciele wydają decyzje odmowne?
Zakłady ubezpieczeń, rozpatrując zgłoszenie szkody, dokonują własnej oceny okoliczności zdarzenia oraz zgromadzonego materiału dowodowego. Nie oznacza to jednak, że przyjęte stanowisko jest wiążące dla poszkodowanego. W praktyce zdarzają się sytuacje, w których odmowa wypłaty odszkodowania opiera się na niepełnym materiale dowodowym, zbyt szerokiej interpretacji postanowień OWU lub błędnej wykładni przepisów prawa.
Szczególne wątpliwości budzą sprawy, w których ubezpieczyciel:
- pomija istotne dowody przedstawione przez poszkodowanego,
- wyciąga z dokumentacji wnioski nieznajdujące potwierdzenia w zgromadzonych dokumentach,
- uzależnia zakończenie postępowania od wyniku postępowania karnego, mimo że odpowiedzialność można ustalić wcześniej,
- w sposób nieuzasadniony przyjmuje przyczynienie się poszkodowanego do powstania szkody.
Każda odmowa wypłaty odszkodowania powinna zostać zweryfikowana indywidualnie. Dopiero analiza dokumentacji i okoliczności zdarzenia pozwala ocenić, czy decyzja ubezpieczyciela jest rzeczywiście zasadna.
Jak przeanalizować decyzję o odmowie wypłaty odszkodowania?
Każda decyzja odmowna powinna zawierać uzasadnienie wskazujące podstawę faktyczną i prawną odmowy. Warto dokładnie zweryfikować argumentację ubezpieczyciela, a następnie porównać ją z treścią polisy oraz postanowieniami Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.
Należy również ocenić, czy zakład ubezpieczeń prawidłowo ustalił okoliczności zdarzenia oraz czy zgromadził pełny materiał dowodowy. W praktyce niejednokrotnie okazuje się, że odmowa wypłaty odszkodowania została wydana przedwcześnie albo nie uwzględnia dokumentów mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy.
Co zrobić po otrzymaniu odmowy?
Jeżeli odmowa wypłaty odszkodowania budzi wątpliwości, warto złożyć reklamację, przedstawiając dodatkowe argumenty oraz dowody, takie jak dokumentacja medyczna, fotografie, opinie specjalistów czy inne dokumenty. Dobrze przygotowana reklamacja często pozwala uzupełnić materiał dowodowy i skłonić ubezpieczyciela do ponownej oceny sprawy.
Jeżeli reklamacja nie doprowadzi do zmiany stanowiska, możliwe jest skierowanie sprawy na drogę postępowania sądowego. W wielu przypadkach dopiero sąd dokonuje pełnej i niezależnej oceny materiału dowodowego, co pozwala uzyskać należne odszkodowanie oraz zadośćuczynienie.
Czy po odmowie wypłaty odszkodowania można dochodzić odsetek?
Tak. Jeżeli ubezpieczyciel bezpodstawnie odmawia wypłaty odszkodowania albo przekracza ustawowy termin likwidacji szkody, poszkodowany może dochodzić również odsetek ustawowych za opóźnienie.
Przykład z praktyki kancelarii
Klient kancelarii zgłosił roszczenie z polisy OC sprawcy po wypadku komunikacyjnym, w którym doznał obrażeń ciała. Zakład ubezpieczeń uznał swoją odpowiedzialność co do zasady, jednak odmówił wypłaty części dochodzonego zadośćuczynienia oraz odszkodowania twierdząc, że przedstawione dowody nie uzasadniają żądanych kwot.
Po szczegółowej analizie dokumentacji medycznej oraz okoliczności zdarzenia kancelaria wniosła pozew, wykazując, że stanowisko ubezpieczyciela nie znajduje oparcia ani w zgromadzonym materiale dowodowym, ani w obowiązujących przepisach prawa. Sąd uwzględnił roszczenia klienta, zasądzając dodatkowe zadośćuczynienie i odszkodowanie.
Sprawa pokazuje, że zaniżenie lub odmowa wypłaty części świadczenia nie oznacza, iż poszkodowany nie ma podstaw do dochodzenia swoich praw.
Czy odmowa wypłaty odszkodowania oznacza koniec sprawy?
Nie. Decyzję można zakwestionować poprzez reklamację, a następnie dochodzić swoich praw przed sądem.
Ile czasu ma ubezpieczyciel na rozpatrzenie reklamacji?
Co do zasady 30 dni od zgłoszenia szkody.
Czy można pozwać ubezpieczyciela?
Tak. Jeżeli odmowa wypłaty świadczenia jest nieuzasadniona lub jego wysokość została zaniżona, poszkodowany może dochodzić swoich roszczeń przed sądem.
Treść artykułu: Zespół Kancelarii Adwokatów i Radcow Prawnych Kałużyńska, Sokołowska i Wspólnicy sp. k.
